Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Der auf die Prostata begrenzte, nicht metastasierte Prostatakrebs lässt sich auf verschiedene Arten behandeln. Als zertifiziertes Prostatazentrum bieten wir alle Therapiemöglichkeiten in der Behandlung des Prostatakrebses an.

Dieses sind neben der aktiven Überwachung, die klassische offene operative Prostataentfernung über einen kleinen Bauchschnitt, die schonende minimal invasive laparoskopisch roboter-assistierte Operation mittels des da Vinci® Surgical System, die Bestrahlung der Prostata sowie als noch experimentelles Verfahren die HIFU-Therapie mittels Focal One.

Die Wahl des individuell am besten geeigneten Therapieverfahrens hängt von vielen Faktoren ab und sollte im Vorfeld ausführlich besprochen werden. Dies kann entweder durch den niedergelassenen Urologen oder auch in unserer interdisziplinären Prostatakarzinomsprechstunde sowie in der Privatsprechstunde erfolgen. Eine wichtige prätherapeutische Einteilung des Aggressivitätspotentials des neu diagnostizierten Prostatakarzinoms erfolgt nach d`Amico in drei Risikogruppen basierend auf dem PSA-Wert, der digital rektalen Untersuchung und dem pathohistologischen Ergebnis der Prostatastanzbiopsie:

Lokal begrenztes PCA: low risk PCAPSA < 10 ng/ml und Gleason Score ≤ 6 und cT1a - cT2a 
Lokal begrenztes PCA: intermediate risk PCAPSA 10,1 - 20 ng/ml oder Gleason Score 7 oder cT2b
Lokal begrenztes PCA: high risk PCAPSA > 20 ng/ml oder Gleason Score 8 - 10 oder >cT2b

Adaptiert an das Risiko und unter Berücksichtigung indivdueller Faktoren (Alter, Vorerkrankungen, Voroperationen, Patientenwunsch, etc.) kann dann eines der folgenden Therapieverfahren des lokalisierten Prostatakarzinoms eingeleitet werden. In unserer Klinik spielt zudem die intraprostatische Lokalisation des Tumors auf dem Boden einer Untersuchung mit dem multiparametrischen Kernspintomogramm der Prostata eine wesentliche Rolle. Das multiparametrische Kernspintomogramm wird bei Patienten in der Hochrisikogruppe durchgeführt, um die lokale Ausdehnung des Tumors erkennen und ein möglicherweise noch indiziertes nervschonendens Operationsverfahren wählen zu können.

Tipps zum Verhalten nach der Behandlung

Aktive Überwachung (active surveillance)

Eine aktive Überwachung kommt in Frage, wenn ein kleiner, gut differenzierter Tumor vorliegt und der Patient einen Aufschub einer kurativen Therapie wünscht.

Einschlusskriterien

Eine qualitativ gute Stanzbiopsie ist Voraussetzung für die Beurteilung des Tumorstadiums. Es sollten mindestens 10-12 Stanzzylinder vorliegen, bei einem Prostatavolumen über 40 ml wird die Anzahl Stanzzylinder an das Wiener Nomogramm angelehnt. Folgende Kriterien sollten erfüllt sein:

  • klinisches Stadium T1 oder T2
  • PSA < 10 ng/ml
  • Prostatastanzbiopsie mit maximal 2 tumortragenden Stanzzylindern, ≤50% Karzinomanteil in den Stanzzylindern und Gleason-Summe  7a (3+4)

Patienten mit Gleason 7a (3+4) können für die aktive Überwachtung akzeptiert werden, wenn der Karzinonanteil unter 33% im Stanzzylinder beträgt und die längste Tumorlänge unter 5 mm misst.
Zudem empfehlen wir bei allen für die aktive Surveillance in Frage kommenden Patienten die Durchführung eines multiparametrisches Kernspintomogramms (mpMRT) der Prostata, sofern im Vorfeld lediglich eine klassische Prostatabiopsie über den Enddarm (transrektale Stanzbiopsie) erfolgte. Das mpMRT ist in der Lage auch kleine, hochagressive Prostatakarzinomherde zu identifizieren, die gegebenenfalls gezielt nachbiopsiert werden müssen und die Therapienetscheidung ändern können.

Folgeuntersuchungen

Zunächst vierteljährliche, nach zwei Jahren dann halbjährliche Kontrollen mit PSA-Bestimmung. Halbjährliche Tastuntersuchung der Prostata. Eine Re-Biopsie wird nach 6 Monaten empfohlen, weitere Stanzbiopsien dann bei stabilem Verlauf alle 12 - 18 Monate. Nach drei Jahren stabiler Verlauf genügen erneute Biopsien alle drei Jahre.

Alternativ wird nach 12 Monaten Beobachtung erstmals ein mpMRT inklusive einer MRT-Fusionsbiopsie durchgeführt. Bei unauffälligem Verlauf und keine Veränderung der pathohistologischen Befunde der Biopsie kann die Nachsorge in den Folgejahren alleine mit dem mpMRT ohne weitergehende Biopsie erfolgen. Eine zusätzliche Biopsie ist nur noch dann erforderlich, wenn sich im mpMRT neue auffällige Strukturen erkennen lassen. 

Abbruchkriterien und Ergebnisse der aktiven Überwachung

Wenn die Einschlusskriterien (s. o.) nicht mehr vorliegen oder die PSA-Verdoppelungszeit unter 3 Jahre liegt, soll zu einer aktiven Therapie geraten werden.

In einer Serie von knapp 1000 Patienten erfüllten nach 5, 10 und 15 Jahren Nachbeobachtung 76%, 64% und 55% der Patienten die Kriterien der aktiven Überwachung und wurden nicht therapiert. 1,5% der Patienten starben am Prostatakarzinom und 2,8% entwickelten Knochenmetastasen (Klotz et al., 2015). Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit den Daten nach primärer Therapie bei Niedrigrisikopatienten. 

Operationstechniken

In unserer Klinik werden sowohl die offene retropubische radikale Prostatektomie als auch die roboterassistierte daVinci – Prostatektomie durchgeführt. Dabei ist die Art des Operationsverfahrens abhängig von der lokalen Ausdehnung des Prostatakarzinoms, von der Vortherapie des Prostatakarzinoms, von eventuellen Voroperationen im kleinen Becken und im Bauchraum sowie vom Wunsch des Patienten. Die jeweiligen Operationen werden von hochsspezialisierten Operateuren durchgeführt und weisen im kurzfristigen und langfristigen Verlauf keine Unterschiede bezüglich der funktionellen und onkologischen Ergebnisse auf. Folgende operative Verfahren werden bei uns durchgeführt:

Roboter-assistierte laparoskopisch radikale Prostatektomie und pelvine Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom (RALP + LAD)

Die Operation, welche in einer Vollnarkose durchgeführt wird, beginnt mit einem etwa 3 - 5 cm. langen Hautschnitt oberhalb des Bauchnabels und der Darstellung und Eröffnung der Faszie und des Peritoneums. Die Peritonealhöhle wird durch das kontinuierliche Einströmen von CO2-Gas entfaltet, so dass insgesamt 5 weitere Arbeitstrokare („Hülsen“) eingebracht werden können. Hiervon sind drei spezielle Arbeitstrokare, an die im Anschluss das da Vinci® Surgical System angeschlossen werden kann. Nun kann man mit der Prostatektomie beginnen, welche im Wesentlichen der klassischen offenen Operationsmethode gleicht, jedoch vom Operateur über spezielle Steuerungseinheiten in der sogenannten Chirurgen-Konsole durchgeführt wird.

Bei Patienten, bei denen eine potenzerhaltende Operation geplant ist, müssen hierbei die hinten und seitlich zur Prostata verlaufenden Gefäß-Nervenbündel sorgfältig geschont werden. 

Im Anschluss daran erfolgt das vollständige Absetzten der Prostata an der Harnröhre. Die Prostata mit anhängenden Samenblasen wird vorübergehend in einen Bergebeutel gelagert. Ggf. können schon während der Operation sogenannte histopathologische Schnellschnitt-Untersuchungen von Gewebeproben oder auch der gesamten Prostata durchgeführt werden. Je nach Tumorstadium werden anschließend die Lymphknoten im kleinen Becken entfernt.

Der Harnblasenhals wird nun mittels einer fortlaufenden Naht mit dem Harnröhrenstumpf vereinigt. Abschließend wird ein Harnröhrenkatheter und eine Wunddrainage eingelegt und der Bergebeutel mitsamt der Prostata und den anhängenden Samenblasen entfernt. Die Prostata mit den Samenblasen und die entnommenen Lymphknoten werden vom Pathologen mikroskopisch untersucht, was in der Regel etwa 3-5 Tage in Anspruch nimmt.

Am 1. - 3. Tag nach der Operation erfolgt in der Regel die Entfernung der Wunddrainage und am 5. postoperativen Tag die Dichtigkeitskontrolle der Anastomose mittels Röntgen (Cystographie) mit anschließender Entfernung des Harnröhrenkatheters. Die Hautfäden lösen sich nach ca. 2 - 3 Wochen selbstständig auf und müssen nicht mehr gezogen werden.

Retropubische radikale Prostatektomie (RRP)

Die offene retropubische radikale Prostataektomie erfolgt über einen ca. 7-8cm langen Unterbauchschnitt außerhalb des Bauchfellraumes. Es erfolgt die Darstellung der Anatomie des kleinen Beckens zur sauberen und detaillierten Präparation der Prostata und der primären Lymphabflussgebiete. Bei Patienten mit einem PCA der intermediären und hohen Risikoprofils werden aufgrund des erhöhten Risikos eines mikroskopischen Lymphknotenbefalls grundsätzlich die Lymphknoten in den von unserer Arbeitsgruppe bereits 2002 definierten Gebieten der Fossa obturatoria und der A. iliaca interna, externa und der communis entfernt. Auf eine intraoperative Schnellschnitt-Untersuchung zum Nachweis möglicher Lymphknotenmetastasen kann verzichtet werden, nachdem die RRP in jedem Fall ausgeführt werden würde. 

Nach der Lymphknotenentfernung wird die die Prostata seitlich umgebende Beckenbodenfaszie eingeschnitten, so dass der seitliche Aspekt der Prostata dargestellt und die adhärenten Muskelfasern des Beckenbodens und des äußeren Schließmuskels sorgfältig abgelöst werden können. In einem Folgeschritt wird der große, unmittelbar auf der Harnröhre gelegene Venenplexus dargestellt, unterfahren, ligiert und unter Sicht durchtrennt, um den Übergang zwischen der Prostata, der Harnröhre und dem Schließmuskel exakt darstellen zu können. Bei Indikation zu einer nervschonenden Operation werden nun die lateral und dorsal der Prostata gelegenen Gefäß- und Nervenbündel vorsichtig von der Prostatadrüse abgelöst und nach seitlich verlagert. Schließlich wird die Harnröhre semizirkulär eröffnet, es werden bereits jetzt die Anastomosenfäden für die spätere Naht zwischen Harnröhre und Harnblase vorgelegt, bevor der einliegende Blasenkatheter und die hintere Harnröhre durchtrennt werden. Nun kann die Prostata mit den anhängenden Samenbläschen von der Vorderwand des Enddarms und von der Hinterwand der Harnblase abgelöst werden. Letztendlich verbleibt die Prostata nur noch adhären am Blasenhals, der zirkulär eröffnet wird, um die Prostata komplett entfernen zu können. Anschließend wird der Blasenhals rekonstruiert, ein neuer Blasenkatheter wird unter Sicht platziert und die an der Harnröhre vorgelegten Anastomosenfäden werden am Blasenhals eingestochen, so dass Anastomose ohne Spannung geknotet werden kann.

Am Ende der Operation wird eine Wunddrainage eingelegt, die in aller Regel 1 - 2 Tage verbleibt. Der Wundverschluss erfolgt mit selbstauflösenden Hautfäden. 

Präoperative Vorbereitung und postoperativer Verlauf

Bei geplanter radikaler Entfernung der Prostata in der Klinik für Urologie, werden die Patienten im Allgemeinen einen Tag vor der geplanten Operation stationär aufgenommen. Neben der urologischen Aufnahmeuntersuchung, inklusive Blutuntersuchung und abdominellem sowie transrektalem Ultraschall, erfolgt die Vorstellung bei den Narkoseärzten. Vorgängig wird bei Bedarf eine Röntgenuntersuchung der Brustkorbes und ein EKG durchgeführt.

Ebenso werden die aufnehmenden Ärzte Fragebögen zur präoperativen Lebensqualität, Kontinenz, Potenz und psycho-onkologischen Verfassung aushändigen.

Postoperativer Verlauf

Unmittelbar nach dem operativen Eingriff werden die Patienten für 1-2 Stunden im Aufwachraum überwacht, bevor die Verlegung auf die Normalstation erfolgt. Ein Aufenthalt auf der Intensivstation ist nicht erforderlich.

Am Nachmittag nach der Operation können die Patienten bereits Trinken (Wasser, Tee, Kaffee) und feste Nahrung zu sich nehmen. Die Patienten werden am Nachmittag/Abend mobilisiert. Am Abend des Operationstages werden die Laborwerte routinemäßig kontrolliert.

Ab dem 1. postoperativen Tag erfolgt eine intensive Mobilisation unter physiotherapeutischer Betreuung und unter kontrollierter Schmerzmedikation. Ebenso werden in der ersten beiden postoperativen Tagen die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Sozialdienstes auf den Patienten zukommen, um die Möglichkeiten der späteren Rehabilitationsmaßnahmen zu besprechen.

Am 5. postoperativen Tag wird eine Röntgenkontrolle der Dichtigkeit der Anastomose (Zystogramm) durchgeführt, in dem ca. 250ml Kontrastmittel über den einliegenden Blasenkatheter in die Blase eingefüllt werden. In 97-98% der Patienten zeigt sich eine dichte Anastomose, so dass der Katheter entfernt werden kann. Bei 2-3% der Patienten zeigt sich noch eine Undichtigkeit, so dass der Katheter für ca. 5-7 weitere Tage belassen werden muss. In aller Regel erfolgt die Entlassung aus der stationären Behandlung am 6. postperativen Tag. 

Differentialtherapeutische Entscheidung: wann offene RRP und wann daVinci RPE?

Wir bereits erwähnt, führen wir an unserer Klinik beide Operationstechniken der radikalen Prostatektomie durch. Ähnlich den Daten einer kürzlich publizierten prospektiv randomisierten klinischen Phase-III Studie sehen wir zwischen den beiden Operationstechniken keine signifikanten Differenzen in den funktionellen Ergebnissen der Kontinenz und Potenz sowie der onkologischen Ergebnisse in Bezug auf Rezidiv-, Metastasen- und Überlebensraten. Auch der durchschnittliche Blutverlust zeigt mit weniger als 300ml für die beiden Operationen keine signifikanten Differenzen; die Transfusionsrate lag in den vergangenen 5 Jahren für beide Techniken bei < 0.5%.

In folgenden Situation führen wir die offene RRP als Standardverfahren durch:

  • Klinisches T3-Stadium
  • Lokalrezidiv nach Strahlentherapie
  • Voroperationen oder Bestrahlungstherapie eines Rektumkarzinoms

In allen anderen Situationen können die offene RRP oder die daVinci RPE je nach Wunsch des Patienten als gleichwertige Verfahren durchgeführt werden.

Bestrahlung

EBRT

Die externe kurative Strahlentherapie ist bei organbegrenztem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ohne Fernmetastasen eine Therapiealternative zur radikalen Prostatektomie. Die Lebenserwartung sollte mindestens 10 Jahre betragen. In retrospektiven Vergleichen zeigt die Strahlentherapie bei gut differenzierten Tumoren vergleichbare onkologische Ergebnisse wie die radikale Prostatektomie.

Technik der externen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms

Für den Erfolg der Strahlentherapie wurde eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung nachgewiesen. Die Standardstrahlendosis betrug in älteren Studien 64 - 72 Gy. Durch technische Modifikationen konnte eine Dosiseskalation in der Prostata und Schonung von vitalen Strukturen wie Urethra, Rektum und Harnblase erreicht werden. Die Dosiseskalation auf 74 - 80 Gy geht mit einer Verbesserung der onkologischen Ergebnisse einher, während die urogenitalen Spättoxizitäten nicht signifikant erhöht sind (Viani u.a., 2009).

Intensitäts-modulierte Radiotherapie (IMRT) des Prostatakarzinoms

Die intensitätsmodulierte Radiotherapie stellt anstelle der 3D-konformalen Strahlentherapie die radioonkologische Therapie der Wahl dar. Je nach Risikoklassifikation werden Strahlendosen von 74-81 Gy appliziert. Die Therapie wird unter ambulanten Bedingungen in Einzelfraktionen à 1.8 Gy appliziert, so dass eine Behandlungsdauer von 7-9 Wochen erforderlich ist.

Vor Beginn der Strahlentherapie wird eine Planungs-CT durchgeführt, um die Grenzen des Strahlenfeldes exakt zu vermessen. Bei Patienten mit einem Hochrisiko-Prostatakarzinom ist die Kombination der Strahlentherapie mit einer erforderlich,um optimale Therapieergebnisse zu erzielen. Als Hormontherapie wird ein sogenanntes LHRH-Analogon eigesetzt, das den Testosteronspiegel im Blut senkt und den Prostatakarzinomzellen dadurch ihre natürliche Nahrungsquelle entzieht (siehe Hormontherapie des metastasierten Prostatakarzinoms). Die Mediaktion wird 6-12 Wochen vor dem Start der Strahlentherapie begonnen und während der Behandlung sowie während der ersten beiden nachfolgenden Jahre fortgesetzt.

Bezüglich des Nebenwirkungsprofils müssen die frühen von den späten Nebenwirkungen differenziert werden. An frühen Nebennwirkungen stehen irritative Beschwerden wie häufiger Harndrang, gehäuftes nächtliches Wasserlassen, gehäufter Stuhldrang, gelegentliche leichte Blutbeimengungen im Vordergrund, die in Abhängigkeit der Ausprägung medikamentös therapiert werden können. An Spättoxizitäten stehen Vernarbungen im unteren Harntrakt, Ulzerationen an Blase und Enddarm, Inkontinenz in 2-3%, Impotenz in 40-60% sowie eine sekundäre Malignombildung in Blase und Rektum in 2-3% im Vordergrund. Bei 5-15% der Patienten kann sich ein Lokalrezidiv entwickeln, dass einer sekundären radikale Salvage Prostatektomie zugeführt werden kann.

Brachytherapie

Die permanente Brachytherapie beim Prostatakarzinom wird in der englischsprachigen Literatur als low dose rate (LDR) Brachytherapie bezeichnet. Als Strahlenquellen für die LDR-Brachytherapie kommen 125Jod (I-125) und 103Palladium (Pd-103) zum Einsatz, seltener 198Gold (Au-198). Die niedrige Photonenenergie der Strahlenquellen führt zu einer geringen Ausdehnung der Strahlenwirkung im Gewebe.

Indikationen zur Brachytherapie des Prostatakarzinoms

Die Brachytherapie bei Prostatakarzinom ist geeignet für die Therapie des Niedrigrisiko-Prostatakarzinoms. Meist wird eine Gleason-Summe unter 7 und eine PSA-Konzentration unter 10 ng/ml gefordert. Problematisch ist die Brachytherapie bei Prostatavolumen über 60 ml, ausgeprägten Miktionsbeschwerden und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Ein Resektionstrichter nach TURP erschwert die Seedstherapie und ist eine relative Kontraindikation.

Die Seeds werden unter stationären Bedingungen in Vollnarkose vom Beckenboden aus unter transrektaler sonografischer Kontrolle durch ein interdisziplinäres Team eines Urologen und eines Strahlentherapeuten appliziert. Für die ersten postoperativen 24 Stunden wird ein transurethaler Blasenkatheter gelegt. Nach Entferung des Blasenkatheters wird vor der Entlassug aus der stationären Behandlung eine sonografische Restharnkontrolle druchgeführt. Routinemäßig werden für die ersten beiden posttherapeutischen Wochen Medikamente zum Abschwellen der Prostatadrüse sowie zur Hemmung eines eventuellen gehäuften Harndrangs verschrieben.

Das Nebenwirkungprofil unterscheidet sich nur unwesentlich von dem unter der IMRT beschriebenen.
Der PSA-Wert muss im Verlauf kontrolliert werden und fällt im Laufe der ersten 12-18 Monate nach der Therapie kontinuierlich idealerweise auf Werte < 0.5 ng/ml ab.

Brachytherapie des Prostatakarzinom mit Afterloading-Technik

Die Brachytherapie bei Prostatakarzinom in Afterloading-Technik wird in der englischsprachigen Literatur als high dose rate (HDR) Brachytherapie bei Prostatakarzinom bezeichnet, sie ist eine effektive Methode zur Dosiseskalation. Zusätzlich zur externen Strahlentherapie der Prostata (z. B. 50 - 60 Gy) erfolgt in 2 Sitzungen die Afterloading-Brachytherapie bei Prostatakarzinom der Prostata. Verwendet werden hochradioaktive Nuklide wie 192Iridium (Ir-192). Durch die biologisch stark wirksame Strahlung ergeben sich rechnerisch Vergleichsdosen zur EBRT von 100 - 130 Gy. Das Nebenwirkungsspektrum gleicht dem Profil der oben genannten Therapieformen.

Indikation

Die HDR-Brachytherapie wird bei Pat. mit Hochrisikokarzinom empfohlen. Es gibt keinen Behandlungsvorteil gegenüber der IMRT in Kombination mit der Hormontherapie.

Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)

Das in der Urologie zur Verfügung stehende Gerät „Focal One“ ist eine hochkomplexe Weiterentwicklung des bewährten hochintensiven fokussierten Ultraschalls (HIFU). Bei diesem Verfahren werden Ultraschallwellen auf verschiedene Brennpunkte in der Prostata fokussiert. Dort wird die Energie in Hitze umgewandelt und der Krebs wird bei Temperaturen von bis zu 80 Grad Celsius zerstört. Unter Beachtung eines  gewissen Sicherheitsabstandes um die sogenannte Läsion, kann so daneben liegendes Gewebe, z.B. der Schließmuskel oder der Enddarm, subtil geschont werden.

Im Unterschied zur bisherigen Gerätegeneration können im Rahmen einer fokalen Therapie nicht nur Live-Ultraschall-, sondern auch Daten der multiparametrischen Kernspintomografie dreidimensional fusioniert und zur Therapieplanung eingesetzt werden. Hierbei können die Ergebnisse der MRT-gestützten Prostatabiopsie (BiopSee) für die Therapieplanung direkt genutzt werden. Die bisherigen Standardtherapien der HIFU (Ganzdrüsenbehandlung oder eine Salvage-Therapie nach Bestrahlung) können mit der neuen Maschine noch präziser als bisher ausgeführt werden. Noch in derselben Sitzung können die Ärzte den Therapieerfolg mittels Kontrastmittel-Ultraschall kontrollieren. Im Anschluss an die Therapie wird der Patient eine Nacht auf unserer Station überwacht und kann die Klinik am nächsten Morgen verlassen.

Weitere Informationen zu den verschiedenen Therapieverfahren bei Prostatakrebs können Sie unter www.onko.tv abrufen.

Alle Behandlung werden durch eine prospektive, multizentrische Datenbank erfasst. Die fokale Therapie erfolgt im Rahmen einer prospektiven Studie (Pro Focus). Ist bei weiterfortgeschrittenen oder multifokalen Tumoren eine Halbseitenbehandlung notwendig erfolgt dies im Rahmen der prospektiven „HEMI“ Studie (AUO AP 68/11). Ärztliche Auskunft erteilt gerne Dr. Tobias Kohl.

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