Therapie der gutartigen Prostatavergrößerung

Operative Therapien

Die relative Notwendigkeit einer operativen Therapie ist gegeben, wenn die Symptome der gutartigen Prostatavergrößerung trotz medikamentöser Therapie weiterbestehen oder sich verschlimmern. Eine absolute Notwendigkeit zu einer operativen Therapie besteht bei wiederkehrenden Harnverhalten, wiederkehrenden Harnwegsinfekten, wiederkehrender Blutbeimengung im Urin, Harnblasensteinen, Nierenversagen und großen Aussackungen der Blasenwand (Harnblasendivertikeln). Ganz aktuell steht zur Behandlung einer klinisch symptomatischen, artdiagnostisch gutartigen Vergrößerung der Prostata (Prostatahyperplasie) neben den klinisch bewährten endoskopischen (Transurethrale Prostataresektion) und offenen Operationsverfahren (Prostata-Adenomektomie) die transarterielle katheter-basierte Prostata-Embolisation als minimal-invasive Behandlungsalternative zur Verfügung.

Informationsbroschüre zur Prostataarterien-Embolisation (PAE)

Transarterielle katheter-basierte Prostata-Embolisation

Bei dieser Therapie wird die Blutzufuhr zur Prostata endoluminal unterbunden, nachdem ein kleiner Katheter über die Femoralarterie an der Leiste des Patienten unter Röntgendurchleuchtung und Kontrastmitteldarstellung in die die Prostata versorgenden Blutgefäße eingebracht wird. Sind die Blutgefäße der Prostata identifiziert, wird über den Katheter eine die arteriellen Gefäße verklebende Substanz eingebracht, die die kleinen Arterien verschließt. Die Drosselung der Durchblutung führt im Ablauf weniger Wochen über eine Schrumpfung des Drüsenparenchyms zu einer Abnahme der Kompression der Harnröhre. Auf diesem Weg kann eine ausreichende Besserung des klinischen Beschwerdebildes erreicht werden, oder, im Fall einer unzureichenden Symptomlinderung der Umfang einer nachfolgenden Operation durch die vorangegangene Embolisation reduziert werden. Das Verfahren ist derzeit nur an vereinzelten spezialisierten Zentren in Deutschland verfügbar und wird dort in enger Kooperation zwischen Urologie und Radiologie überwiegend im Rahmen klinischer Vergleichsstudien evaluiert. Der Eingriff erfolgt in örtlicher Betäubung unter stationären Bedingungen und ist mit einem 2-3 tägigen Aufenthalt verbunden.

Patienten mit folgenden Voraussetzungen können in unserer Sprechstunde zur Beratung vorgestellt werden

  • Männer > 40 Jahre
  • Klassische Indikation zur TUR-P
  • Refraktärität der Symptome trotz medikamentöser Therapie über 3 Monate
  • Prostatavolumen zwischen 40 und 180ml
  • IPSS ≥ 18
  • Uroflow < 12 ml/Sec
  • Lebensqualitätsindex(QoL ≥3)

Patienten mit den folgenden Befunden müssen von der Embolisationstherapie ausgeschlossen werden

  • Ausgeprägte Arteriosklerose
  • Neurogene Blasenentleerungsstörung
  • Adenokarzinom der Prostata oder anderes Malignom
  • Niereninsuffizienz mit einer GFR < 60 ml/min
  • Kontraindikationen für ein MRT
  • Divertikel der Blase
  • Akuter Harnverhalt
  • Akuter Harnwegsinfekt
Transurethrale Prostataresektion (TURP)

Hauptsächlich wird in unserer Klinik die Transurethrale Prostataresektion (TURP) durchgeführt. Hierbei wird ein Endoskop durch die Harnröhre eingeführt und das vergrößerte Prostatagewebe mit einer Resektionsschlinge unter Wechselstrom abgetragen. Eine leitfähige Spüllösung (meist Kochsalzlösung), die unter kontrolliertem Druck in die Blase instilliert wird, dient zur Stromleitung, Kühlung und zum Ausspülen von Geweberesten.

Eine TURP dauert, je nach Größe der Prostata zwischen 20 und 80 Minuten. Wichtig zu wissen ist, dass nur das innere Gewebe der Prostata abgetragen wird. Die Prostatakapsel wird erhalten, so dass eine regelmäßige Prostatakrebsvorsorge auch nach dem Eingriff erforderlich ist.

Als alternatives endoskopisches Verfahren steht in unserer Klinik die Verdampfung der Prostata (TURiS Plasma Vaporisation) zu Verfügung.  Dies ist eine Ergänzung der etablierten Methode der TUR-Prostata. Durch den bipolaren, lokal begrenzten Stromfluß und die Verwendung physiologischer Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit, wird das umgebende Gewebe und die Nerven geschont.

Das UroLift ®-Verfahren  ist eine „minimalinvasive“ operative Technik zur Behandlung der gutartigen Prostata-Vergrößerung. Durch die Verankerung von Titanclips im vergrößerten Prostatagewebe, wird dieses komprimiert und der Harnfluß kann wieder ungehindert erfolgen. Dies ist ein schonender und nahezu blutungsfreier Eingriff. Allerdings handelt es sich hierbei um ein relativ „neues“ Therapieverfahren, bei dem Langzeitergebnisse noch fehlen.

Ein experimenteller Ansatz, der aktuell in Studien geprüft wird, ist die sogenannte Prostata-Embolisation. Hierbei werden über eine Beckenarterie  mittels eines dünneren Katheters kleine Kunststoffpartikel in die Prostataarterien eingebracht (Embolisation), wodurch die versorgenden Arterien verschlossen werden und es in der Folge zu einer Verkleinerung der Prostata kommt.

Bei sehr großen Prostatavolumina besteht auch die Möglichkeit einer offenen Prostataausschälung (suprapubische Adenomenukleation), bei der über einen Unterbauchschnitt das vergrößerte Prostatagewebe durch die Blasenentfernt wird.

Medikamentöse Therapie

Bei signifikanten Beschwerden, die den Patienten stören oder in seinem täglichen Leben beeinträchtigen, ist die Einleitung einer medikamentösen Therapie indiziert. Hier gibt es mehrere Medikamentengruppen, die zur Anwendung kommen und teilweise auch miteinander kombiniert werden können.

Pflanzliche Präparate

Es existieren mehrere Phytotherapeutika (Kürbis, Sägepalme oder Roggenextrakte, afrikanische Gräser), die bei leicht ausgeprägten Beschwerden eingesetzt werden können. Insgesamt gibt es wenige Studien zu pflanzlichen Präparaten, wobei die Wirkung von Serenoa repens (Sägepalme) noch am besten durch Studien abgesichert ist.

Alpha-Blocker

Dies sind Medikamente, die gezielt bestimmte Rezeptoren (α1A-Rezeptoren) am Blasenhals blockieren, wodurch eine Erweiterung der Muskulatur am Blasenhals erfolgt. Ein Wirkungseintritt im Sinne der Abnahme der Drangsymptomatik und der Häufigkeit des nächtlichen Wasserlassens ist nach einigen Tagen zu erwarten. Als Nebenwirkungen unter der Therapie können beispielsweise Schwindel oder niedriger Blutdruck auftreten. Vertreter dieser Medikamentengruppe sind beispielsweise Tamsulosin, Silodosin, Terazozin, Alfuzosin.

5α-Reduktasehemmer

Diese Medikamente verkleinern die Prostata indem ein Zwischenschritt der Testosteronsynthese gehemmt wird, was zu einer Verkleinerung der Prostata führt. Mit einem Wirkungseintritt ist nach 2-3 Monaten zu rechnen. Zu beachten ist, dass durch 5-a-Reduktasehemmer der PSA-Wert halbiert wird. Vertreter dieser Medikamentengruppe sind beispielsweise Finasterid oder Dutasterid.

Eine Möglichkeit besteht auch in der Kombination von Alpha-Blockern und 5α-Reduktasehemmern. In der „COMBAT“-Studie, bei der die Monotherapie von Dutasterid und Tamsulosin mit der Kombinationstherapie über einen Zeitraum von 4 Jahren verglichen wurde, konnte eine Verbesserung des maximalen Harnstrahles sowie eine Reduktion des Risikos, einen Harnverhalt zu erleiden, nachgewiesen werden (Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010:57:123–131).

Anticholinergika

Störende Beschwerden, wie vermehrtes Wasserlassen, können mit Anticholinergika behandelt werden. Dies sind Medikamente, die die Blasenmuskulatur hemmen und somit das gehäufte Signal zur Entleerung der Harnblase reduzieren. Das Risiko für einen Harnverhalt ist gering. Als Nebenwirkungen unter der Therapie können beispielsweise trockene Schleimhäute oder Schwindel auftreten. Bei erhöhtem Augeninnendruck (Grüner Star) sollten diese Medikamente nicht eingenommen werden. Vertreter dieser Medikamentengruppe sind beispielsweise Trospium, Oxybutinin oder Tolterodin.

Phosphodiesterasehemmer

Auch eine Behandlung mit dem Phosphodiesterasehemmer Tadalafil, welcher eigentlich bei Erektionsstörungen eingesetzt wird, ist möglich, was zusätzlich zu einer Verbesserung der erektilen Funktion führen kann.

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