Das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom

Kann das Prostatakarzinom aufgrund der bildgebenden Diagnostik mit großer Wahrscheinlichkeit ohne positive Resektionsränder operativ behandelt werden, stellen wir die Indikation zu einer radikalen Prostatektomie mit einer begleitenden extendierte pelvinen Lymphadenektomie. Basierend auf den aktuellen Ergebnissen einer prospektiven randomisierten klinischen Phase 3 Studie (PROTEUS – Studie), die durch unsere Klinik aktuell in der hochrangigen medizinischen Fachzeitschrift New England Journal of Medicine veröffentlicht (New Engl J Med 2026; 395: 546 – 560).

In die klinische Studie wurden insgesamt 2109 Patienten rekrutiert, von denen 1057 Patienten eine neoadjuvante kombinierte Hormontherapie durch ein LHRH - Analogon oder einen LHRH - Antagonisten in Kombination mit dem Androgenrezeptor - Biosyntheseinhibitor Apalutamid erhielten. Weitere 1052 Patienten wurden neoadjuvant alleinig mit einer Hormontherapie durch ein LHRH - Antagonisten/LHRH - Analogon behandelt. Nach sechsmonatiger Vorbehandlung wurden alle Patienten einer radikalen Prostatektomie mit einer pelvinen Lymphadenektomie zugeführt. Die Patienten in der Kombinationsgruppe mit Apalutamid wurden über 6 Monate postoperativ mit der kombinierten antihormonellen Therapie behandelt während die andere Patientengruppe sechs Monate mit der alleinigen Hormontherapie behandelt wurde. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 62 Monaten zeigte sich für die Patientin in der kombinierten antihormonellen Therapiegruppe ein signifikanter Vorteil für

• die komplette Remission des Prostatakarzinoms (8.9% vs 1.0%, p < 0.001)
• das mediane metastasenfreie Überleben nach fünf Jahren (78.2% versus 73.5%, p = 0.02)
• das mediane metastasenfreie Überleben bei Nachweis eines organbegrenzten Tumors (90.2% versus 69.6%, p < 0.0001)

Die Vorteile der kombinierten Behandlung waren sowohl für die Patienten mit und ohne nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen gleichwertig.

Basierend auf diesen Studiendaten favorisieren wir das Therapiekonzept einer neoadjuvanten kombinierten Androgendeprivation bei Patienten mit high risk oder very high risk Prostatakarzinom vor Durchführung einer radikalen Prostatektomie. Die Operationstechnik einer robotisch assistierten radikalen Prostatektomie oder einer offenen retropubischen radikalen Prostatektomie werden bei der Indikationsstellung abhängig von patientenspezifischen Faktoren gestellt. Es ist allerdings zu betonen, dass mehr als 90 % der Patienten einer minimalinvasiven, robotisch-assistierten radikalen Prostatektomie zugeführt werden können.

Weitere Informationen zur radikalen Prostatektomie können auf unserer Homepage anhand eines Aufklärungsvideos abgefragt werden.

Bei Nachweis eines High risk Prostatakarzinoms besteht als therapeutische, onkologisch gleichwertige Alternative die Möglichkeit der perkutanen Bestrahlungstherapie in Kombination mit einer Androgendeprivation durch ein LHRH-Analogon oder einen LHRH-Antagonisten. Die medikamentöse Tumortherapie wird dabei in aller Regel 4-6 Wochen vor Einleitung der perkutanen Bestrahlungstherapie initiiert, um zum einen das Volumen des Prostatakarzinoms zu reduzieren, mögliche okkulte Metastasen zu therapieren und die intraprostatischen Karzinomzellen bezüglich der Bestrahlungstherapie zu sensibilisieren. Die perkutane Bestrahlungstherapie wird in unserem Hause mit den modernsten Techniken durchgeführt. In aller Regel werden 78-81 Gy Strahlenenergie auf die Prostata appliziert. Pro Sitzung werden dabei 2 Gy gegeben, um mögliche lokale Nebenwirkungen zu minimieren, sodass die gesamte Behandlungsdauer ca. 8 Wochen beträgt. Die Androgendeprivation wird über einen Zeitraum von idealerweise 3 Jahren kontinuierlich fortgeführt.

Aufgrund des langjährigen Hormonentzugs sollten neben den typischen uro-onkologischen Kontrolluntersuchungen auch weitere begleitende Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt werden. Im Rahmen der Einleitung einer Androgendeprivationstherapie sind zur Minimierung therapieassoziierter Nebenwirkungen sowie zur frühzeitigen Erkennung metabolischer und kardiovaskulärer Risiken standardisierte Basisuntersuchungen indiziert. Diese umfassen eine Knochendichtemessung, die Durchführung eines Elektrokardiogramms sowie laborchemische Analysen einschließlich Lipidprofil (Gesamtcholesterin, Triglyzeride), Glukosestoffwechselparameter (Nüchternglukose) und HbA1c.

Zur Prävention einer ADT-assoziierten Osteopenie bzw. Osteoporose wird eine Basisprophylaxe mit Vitamin D in einer Dosierung von 20.000 IE pro Woche sowie Calcium in einer Dosierung von 1.000 mg täglich empfohlen. Bei Nachweis einer verminderten Knochendichte sind leitliniengerechte spezifische osteoprotektive Maßnahmen einzuleiten, beispielsweise unter Einsatz von Denosumab oder Bisphosphonaten (z. B. Zoledronsäure). Eine Verlaufskontrolle der Knochendichte sollte dann in jährlichen Intervallen erfolgen.

Im Falle einer therapieassoziierten Dyslipidämie ist eine entsprechende lipidsenkende Therapie, beispielsweise mit einem Statin (z. B. Rosuvastatin), zu evaluieren und einzuleiten. Bei Hinweisen auf eine gestörte Glukosetoleranz oder einen manifesten Diabetes mellitus (erhöhte Glukosewerte bzw. HbA1c) sind entsprechende weiterführende internistische Maßnahmen indiziert.

Bei klinisch relevanten vasomotorischen Symptomen im Sinne ausgeprägter Hitzewallungen und Hyperhidrose kann eine symptomorientierte pharmakologische Intervention, beispielsweise mit Cyproteronacetat (Androcur) in einer Dosierung von 200 mg täglich, erwogen werden.

Sollte die Konstellation eines sogenannten very high risk Prostatakarzinoms vorhanden sein, werden die perkutane Bestrahlungstherapie und die Hormontherapie in gleicher Art und Weise wie oben beschrieben durchgeführt. Die antihormonelle Therapie wird jedoch intensiviert durch die zusätzliche Gabe des Androgenrezeptor-Biosyntheseinhibitors Abirateron , in Kombination mit Prednison für einen Zeitraum von 2 Jahren. Die Empfehlung für die Therapieintensivierung geht zurück auf eine prospektiven randomisierte klinische Phase 3 Studie in die insgesamt 1974 Patienten rekrutiert wurden. In dem Kontrollarm wurden 455 Patienten mit einer perkutanen Bestrahlungstherapie und einer alleinigen Androgendeprivation behandelt, während in dem zweiten Therapiearm 459 Patienten mit einer perkutanen Bestrahlungstherapie und der Kombination einer Androgendeprivation mit zusätzlicher Gabe von Abirateron therapiert wurden. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 72 Monaten wurde ein signifikant verbessertes metastasenfreies Überleben für die Patienten in der Kombinationsgruppe dokumentiert (82% versus 69%, p < 0.001). Auch für die weiteren Endpunkte der Studie des Gesamtüberlebens, des Prostatakarzinoms spezifischen Überlebens, des biochemischen rezidivfreien Überlebens und des sogenannten progressionsfreien Überlebens waren signifikante Vorteile für die intensivierte Therapie nachgewiesen worden.