Urothelkarzinome des oberen Harntraktes

Urothelkarzinome des oberen Harntraktes sind Tumoren, die vom mehrschichtigen Deckgewebe (Übergangsepithel) des Nierenbeckens oder des Harnleiters ausgehen. Diese Tumorart macht etwa 8% aller malignen Erkrankungen der Niere und 5% aller urothelialen Tumoren aus. Mehr als ein Drittel der betroffenen Patienten entwickelt im weiteren Verlauf einen Zweittumor in der Harnblase. Manifestiert sich das Urothelkarzinom hingegen primär in der Harnblase, sind etwa 3-13% der Patienten von einem Zweittumor im oberen Harntrakt betroffen. Männer erkranken häufiger als Frauen (1,5-2:1), der Häufigkeitsgipfel liegt um das 65. Lebensjahr. Risikofaktoren für die Entstehung von Urothelkarzinomen des oberen Harntraktes sind Kanzerogene, die ebenfalls beim Harnblasenkarzinom wirksam werden können: hierbei handelt es sich vor allem um aromatische Amine, Benzidine und 2-Naphtylamin sowie um inhalativen Zigarettenkonsum. Generell gilt, dass das Risiko für ein Urothelkarzinom mit steigender Zigarettenkonsumzeit und -menge steigt.

Führendes klinisches Symptom eines Nierenbecken- oder Harnleitertumors ist die (schmerzlose) Makrohämaturie, mit dem Auge sichtbarer blutiger Urin. Sie stellt in zwei Drittel der Fälle das initiale und in drei Viertel der Fälle das einzige Symptom dar. Flankenschmerzen kommen etwa bei einem Drittel der Patienten vor. Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Leistungsabfall finden sich eher selten, stellen sie Symptome eines weit fortgeschrittenen Tumorleidens dar.

Prof. Dr. David Pfister

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Diagnostik

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung kann je nach Tumorstadium ein klopfschmerzhaftes Flankenlager oder sogar ein tastbarer Tumor auffallen. Bei einem Großteil der Patienten liefert die körperliche Untersuchung jedoch keine wegweisenden Befunde.

Computertomographie

Die Computertomographie ist das Mittel der Wahl in der Diagnostik von Urothelkarzinomen des oberen Harntraktes. Mit einer Sensitivität  von 67-100% und einer Spezifität von 93-99% ist diese Untersuchung die treffsicherste Methode. Ferner erlaubt sie eine unmittelbare Aussage zur Ausdehnung des Tumors sowie zum potentiellen Vorliegen von Metastasen.

Magnetresonanz (MR) Urogramm

Das MR Urogramm zeit ebenfalls eine hohe Sensitivität und wird primär bei Patienten mit einer Kontrastmittelallergie und bei denjenigen, die keiner Strahlung ausgesetzt werden können, angewendet.

Zystoskopie und Urinzytologie

Die Zystoskopie muss auf Grund der hohen Koinzidenz mit Zweittumoren in der Harnblase bei jedem Patienten, der an einem Urothelkarzinom des oberen Harntraktes erkrankt ist, durchgeführt werden. Die zytologische Nachweis tumorsuspekter Zellen ist ein weiterer wesentlicher Bestandteil in der Diagnostik von Urothelkarzinomen. Auch wenn anhand der Zytologie keine exakte Lokalisationsdiagnostik möglich ist, ist die Treffsicherheit dieser Untersuchung gerade bei schlecht differenzierten Tumoren (high-grade Karzinomen) sehr hoch. Bei gut differenzierten Tumoren (low-grade Karzinomen) findet dieses Diagnostik nur marginale Anwendung.

Kontrastmittel-Röntgen des Harnleiters

Beim Kontrastmittel-Röntgen des Harnleiters, der retrograden Ureterpyelographie, liegt die Sensitivität der Detektion von Tumoren im oberen Harntrakt mit 75-80% etwas niedriger. Diese Untersuchungsmethode, die ebenfalls bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Kontrastmittelallergie angewendet werden kann, bietet den Vorteil, seitengetrennt und stufenweise Urinzytologien entnehmen zu können.

Harnleiter- und Nierenspiegelung und Biopsie

Die Harnleiter- und Nierenspiegelung, die diagnostische Ureterorenoskopie, bietet neben der exakten Begutachtung des Tumors die Möglichkeit, aus dem betroffenen Areal Biopsien entnehmen zu können. Anhand der Histologie mit Angaben zu Invasionstiefe und Aggressivität des Tumors werden weitere wichtige Therapieentscheidungen (endoskopische Tumorsanierung oder radikale Nephroureterektomie) getroffen.

Tumorstadien

Urothelkarzinome des oberen Harntraktes werden gemäß der UICC-TNM-Klassifikation und analog zu Harnblasenkarzinomen in nicht-invasive papilläre  Karzinome, flache Läsionen (Carcinoma in situ) und invasive Karzinome eingeteilt.

TNM-Klassifikation

Metastasierung

Nierenbeckentumoren in Lymphknoten, Leber, Lunge und Skelett. Bei den Harnleitertumoren spielt die Höhe des Tumors im Hinblick auf das Metastasierungsmuster eine wichtige Rolle.

Therapie

Bei der Behandlung der Urothelkarzinome des oberen Harntraktes unterscheidet man  die organerhaltende Therapie von der radikalen Operation. Alle Therapien werden gemäß der EAU Leitlinien durchgeführt.

Eine organerhaltende Therapie kann bei kleinen unifokalen Tumoren (<1cm), die gutartig differenziert sind und in der Umfelddiagnostik keinen Hinweis auf eine Infiltration zeigen, angewandt werden. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Einzelniere sollte ein organerhaltendes Vorgehen immer dann angestrebt werden, wenn dies aus onkologischer Sicht vertretbar ist. Generell gilt, dass beim organerhaltenden Vorgehen die engmaschige Nachsorge im Anschluss an die Behandlung und das Ernstnehmen der Relevanz der stringenten Nachsorge Grundvoraussetzungen für diese Art der Behandlung sind.

Applikation von BCG über eine perkutane Nephrostomie

Handelt es sich um kleine Tumoren des Nierenbeckens kann der Tumor im Rahmen der organerhaltenden Therapie mittels Laser zerstört werden. Bei kleineren Tumoren des Harnleiters kann eine segmentale operative Entfernung mit ausreichendem Sicherheitsabstand angestrebt werden. Sollte sich ein Carcinoma in situ zeigen, kann über eine perkutane Nephrostomie eine Instillationstherapie mittels BCG (Bacillus Calmette-Guérin) oder Mitomycin C durchgeführt werden.

Eine radikale Entfernung von Niere und Harnleiter, die Nephroureterektomie, ist die Therapie der Wahl, wenn der Tumor eine bestimmte Größe überschritten hat oder bereits fortgeschritten ist. Bei dieser Operationsmethode wird die komplette Niere mit dem Harnleiter und der zugehörigen Harnblasenmanschette en-bloc entfernt. Gleichzeitig findet bei invasiven Urothelkazinomen eine regionale Lymphknotenentfernung statt. Der Eingriff kann minimal-invasiv oder offen-operativ durchgeführt werden. Zur Reduktion von Zweittumoren in der Harnblase empfiehlt es sich im Anschluss an die Operation einmalig Mitomycin C in die Harnblase zu geben.

Nachsorge

Eine stringente, engmaschige Nachsorge zur Detektion eines Lokalrezidivs oder Fernmetastasen ist von großer Bedeutung. Aus der folgenden Tabelle kann entnommen werden, in welchem Abstand und über was für einen Zeitraum folgende Untersuchungsmethode angewandt werden soll

EAU Guidelines

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