Muskelinvasives Harnblasenkarzinom

Tumorstadien des Harnblasenkarzinoms
Abbildung 1: Tumorstadien des Urothelkarzinoms der Harnblase

Die Diagnosestellung des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms wird nach der transurethralen Blasentumorresektion (Link TUR-B) gestellt. Das muskelinvasive Blasenkarzinom beinhaltet Tumore, die nur in die Muskelschicht der Blase infiltrieren (pT2) und solche Tumoren, die über die Organgrenze hinaus fortgeschritten sind (pT3-4)

Diagnostik

Ist die Diagnose der Muskelinvasion gestellt, erfolgen zunächst weitere Umfelduntersuchungen durch eine Computertomografie des Brustraumes (CT Thorax), des Bauchraumes (CT Abdomen) und des kleinen Beckens, um eine mögliche Metastasierung auszuschließen zu können und die lokale Ausdehnung des Tumors erfassen zu können. Eine bildgebende Untersuchung des Skelettsystems ist nur bei entsprechender Schmerzsymptomatik oder einer Erhöhung der Serumkonzentration des Blutwertes alkalische Phosphatase notwendig.

Neben der Ausdehnung des Tumors ist für die weitere Therapie die Erfassung des allgemeinen Gesundheitszustandes der Patienten erforderlich. Der Gesundheitszustand ist für die spätere Therapieauswahl und die Abschätzung möglicher mit der Therapie verbundener Komplikationen zum Beispiel wichtiger als das Alter der Patienten. Um die Schwere der eventuell bestehenden Begleiterkrankungen objektiv abzuschätzen zu können, verwenden wir den Charlson Comorbiditätsindex (CCI), der in nachstehender Tabelle 1 skizziert ist.

Tabelle 1: Charlson Comorbiditätsindex (CCI)

Tabelle 2: Therapieoptionen des muskelinvasiven Blasenkarzinoms in Abhängigkeit des Ausbreitungsstadiums (Therapiekonzept der Uniklinik Köln); *Technik der Operation siehe Kapitel XX, **Durchführung der Chemotherapie

Therapie

Operationsverfahren

Radikale Zystektomie

Präoperative Vorbereitung
Die stationäre Aufnahme erfolgt am Tag vor der geplanten Operation, um die Routineuntersuchungen inklusive der Vorstellung in der Klinik für Anästhesie durchführen zu können. Sie erhalten am Aufnahmetag bereits ein Antibiotikum in Tablettenform, um eine Säuberung des Darmes zu gewährleisten. Zudem werden Sie eine Trinklösung von ca. 1l Volumen erhalten, die den Darm für die Harnableitung vorbereiten soll. In aller Regel können Sie bis zum frühen Morgen der geplanten Operation Flüssigkeiten zu sich nehmen, feste Nahrung sollte gegen 24 Uhr eingestellt werden.

Operationstechnik
Die radikale Zystektomie umfasst beim Mann die Entfernung von Harnblase, Prostata, Samenblasen, tiefem Harnleiter und den Lymphknoten im kleinen Becken gefolgt von einer kontinenten oder einer inkontinenten Harnableitung. Die Lymphknotenentfernung wird immer in einer sogenannten ausgedehnten Variante durchgeführt, die die Regionen der Fossa obturatoria, der A. iliaca externa, interna und communis auf beiden Seiten des kleinen Beckens beinhaltet. Die ausgedehnte Lymphknotenentfernung ist mit deutlich besseren Heilungsraten verbunden als die eingeschränkte Lymphknotenentfernung und stellt deshalb die Variante der Wahl dar. In sehr ausgewählten Situationen kann eine prostataschonende Zystektomie durchgeführt werden.

Bei der Frau beinhaltet die klassische Zystektomie die Entfernung von Harnblase, Gebärmutter, vorderem Scheidengewölbe und den Lymphknoten im kleinen Becken gefolgt von einer kontinenten oder einer inkontinenten Harnableitung. Die Lymphknotenentfernung erfolgt in der oben beschriebenen Technik. In besonderen Situationen können Gebärmutter und Scheidendach im Rahmen einer nervschonenden Operationstechnik erhalten werden.

Der operative Eingriff wird in unserer Klinik offen operativ durchgeführt. Die mittlere Operationszeit beträgt in Abhängigkeit der Harnableitung zwischen 4 und 4.5 Stunden. Der mittlere stationäre Aufenthalt beträgt bei inkontinenter Harnableitung ca. 10 Tage, bei kontinenter Harnableitung ca. 14 Tage. Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung sollte sich eine stationäre Anschlussheilbehandlung in einer spezialisierten Reha-Klinik anschließen. Hier arbeiten wir mit verschiedenen Kliniken intensiv zusammen. Bereits während des stationären Aufenthalts werden Sie über den Sozialdienst unserer Klinik diesbezüglich kontaktiert werden.

Harnableitung
Für die Harnableitung stehen verschiedene inkontinente und kontinente Varianten zur Verfügung. In unserer Klinik werden an inkontinenten Verfahren das Ileum conduit oder die Ureterokutaneostomie angelegt. Für die kontinenten Harnableitungen stehen die orthotope Ileum Neoblase oder der Ileum-Pouch mit Nabelstoma zur Verfügung.

Ureterokutaneostomie

Die Ureterokutaneostomie stellt die einfachste und komplikationsärmste Variante der Harnableitung dar und wird in erster Linie bei sehr weit fortgeschrittenen Blasenkarzinomen aus palliativer Indikation oder bei alten, komorbiden Patienten angewendet. Beide Harnleiter werden dabei über ein Stoma an der Haut des rechten Unterbauchs ausgeleitet. Der Urin wird in einem Stomabeutel ähnlich einem künstlichen Darmausgang gesammelt. Da die Harnleiteröffnungen an der Haut sehr oft zu einer Vernarbung mit nachfolgender Verengung neigen, werden die Harnleiter mit dünnen Kathetern geschient, die in 3-4 monatlichen Intervallen ambulant gewechselt werden müssen.

Operations-assoziierte Komplikationen
Außer einer möglichen Stenosierung (narbenbedingte Verengung der Harnleitermündung am Hautstoma) treten bei dieser Variante der Harnableitung keine weiteren signifikanten Komplikationen auf.

Nachsorge
Eine Computertomografie (CT) des Abdomens und des kleinen Beckens sowie eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes sollte während der ersten beiden postoperativen Jahre in 4-monatlichen Abständen erfolgen. Einmal jährlich sollte eine Spiegelung der verbliebenen Harnröhre mit Entnahme einer Zytologie erfolgen, da sich bei 3-5% der Patienten Blasenkarzinomrezidive in der verbliebenen Harnröhre entwickeln können. Einmal jährlich wäre über die einliegenden Ureterkatheter eine Kontrastmitteluntersuchung des oberen Harntrakts indiziert, da sich bei 3-5% der Patienten Urothelkarzinome im Harnleiter oder Nierenbecken bilden können.
Da das Rauchen den größten Risikofaktor für die Entwicklung eines Urothelkarzinoms darstellt, wäre spätestens jetzt eine gute Gelegenheit, das Rauchen zu beenden.

Ileum conduit

Das Ileum conduit repräsentiert die häufigste Variante der inkontinenten Harnableitung. Hierbei wird ein 10-15cm langes Segment des Dünndarms (Ileum) unter Erhaltung der Blutversorgung aus dem körpereigenen Dünndarm entfernt. Das ausgeschaltete Dünndarmsegment wird an seinem oberen Ende eröffnet, so dass beiden Harnleiter in einer besonderen Technik mit dem Darm verbunden werden können. Das tiefe Ende des Dünndarmsegments wird über ein Stoma am rechten Unterbauch aus der Haut in einen Stomabeutel ausgeleitet. Die beiden Harnleiter werden über 7 Tage mit dünnen Kathetern geschient. Am 7. Tag nach der Operation erfolgt eine Röntgendarstellung des Ileum conduit, um die Dichtigkeit der Nähte zu prüfen. Ist diese gewährleistet, können die Katheter entfernt werden. Am Folgetag nach der Entfernung wird eine Ultraschallkontrolle der Niere durchgeführt, bevor die Entlassung des Patienten stattfinden kann.

Operations-assoziierte Komplikationen
Die folgenden Komplikationen können auftreten:

  • Anastomoseninsuffizienz (Undichtigkeit) der Harnleiter-Ileum-Anastomose in 2-3%
  • Anastomoseninsuffizienz der Darmanastomose in 1-2%
  • Narbige Verengung der Harnleiter-Darm-Anastomose in 3-4%
  • Narbige Verengung des Hautstomas in 3-5%
  • Verwachsungen am Darm mit operationsbedürftigem Darmverschluss in 1-2%
  • Abszessbildung im kleinen Becken in < 1%

Nachsorge
Eine Urinkultur zum Ausschluss noch vorhandener Darmbakterien sollte 3 Monate nach dem operativen Eingriff erfolgen. In 3-monatlichen Intervallen wäre eine sonografische Kontrolle des oberen Harntraktes (Stauung) sowie der Neoblase (Restharn) indiziert. Eine Computertomografie (CT) des Abdomens und des kleinen Beckens sowie eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes sollte während der ersten beiden Jahre nach der Operation in 4-monatlichen Abständen erfolgen. Einmal jährlich sollte eine Spiegelung der verbliebenen Harnröhre mit Entnahme einer Zytologie erfolgen, da sich bei 3-5% der Patienten Blasenkarzinomrezidive in der verbliebenen Harnröhre entwickeln können. Zudem ist in jährlichen Intervallen der obere Harntrakt durch ein spezielle CT- oder MRT-Urografie abzuklären, da sich bei 3-5% der Patienten Urothelkarzinome im Harnleiter oder Nierenbecken bilden können.

Da das Rauchen den größten Risikofaktor für die Entwicklung eines Urothelkarzinoms darstellt, wäre spätestens jetzt eine gute Gelegenheit, das Rauchen zu beenden.

Orthotope Ileum Ersatzblase

Die orthotope Ileum Neoblase stellt die in unserer Klinik am häufigsten angelegte Variante der kontinenten Harnableitung bei Männern dar. Die Ileumblase kann prinzipiell bei jedem männlichen Patienten angelegt werden. Je nach Alter und Begleiterkrankungen können die Komplikationen insbesondere eine dauerhafte Inkontinenz resultieren, so dass die Indikation zur Neoblase sehr ausführlich und besonnen mit den Patienten besprochen werden muss. Eine weitere Voraussetzung ist eine fehlende Beteiligung der Schleimhaut der prostatischen Harnröhre durch das Blasenkarzinom.

Die Neoblase kann auch bei Frauen angelegt werden. Voraussetzung ist jedoch eine präoperative komplette Kontinenz sowie eine Lokalisation des Blasentumors außerhalb des Trigonums der Harnblase. Gerade bei Frauen ist aufgrund der besonderen Anatomie der Harnröhre häufiger mit einer Inkontinenz (ca. 10%) zu rechnen als bei Männern, die evtl. eine operative Korrektur der Inkontinenz erforderlich macht. Ebenso ist häufiger mit einer Hyperkontinenz (ca. 10-15%) zu rechnen, die den regelmäßigen Einmalkatheterismus zur restharnfreien Entleerung der Blase erforderlich machen kann. Letztendlich wird aufgrund dieser Besonderheiten die Indikation zur Bildung einer Neoblase nur bei ca. 15% der zu einer Zystektomie anstehenden Frauen gestellt.

OP-Technik
Es erfolgt zunächst die radikale Zystektomie wie oben beschrieben. Ist der der Blinddarm (Appendix) noch vorhanden, wird dieser ebenfalls entfernt. Zur Bildung der orthotopen Neoblase wird ein ca. 50-60 cm langes Segment des tiefen Dünndarms in oben beschriebener Technik ausgeschaltet. Die jeweils letzten 5cm des rechten und linken Endes der Dünndarmschlinge werden als „Rohr“ belassen, während die übrigen 50cm gegenüber der den Darm versorgenden zuführenden Blutgefäße in Längsrichtung eröffnet werden. Die beiden rohrförmig belassenen Enden werden mit den beiden Harnleitern verbunden. Beide Harnleiter werden mit dünnen Kathetern geschient, um die Verbindung zwischen Darm und Harnleiter zu schützen. Nunmehr kann die Vorderwand der Harnblase gebildet werden. Die beiden Harnleiterschienen werden 7 Tage belassen und entfernt, wenn die an diesem Tage stattfindende Röntgenkontrolle dichte Anastomosenverhältnisse darstellt. Der Harnröhrenkatheter verbleibt insgesamt 12 Tage und wird entfernt, wenn die Röntgendarstellung dichte Anastomosenverhältnisse zeigt. Über die nachfolgenden 2 Tage werden die Patienten das Urinieren mit der neuen Blase sowie die Kontinenzkontrolle lernen, bevor sie in die Anschlussheilbehandlung entlassen werden können.

Anders als bei den inkontinenten Harnableitungen werden die Patienten in den ersten 5 Tagen nach der Operation eine antibiotische Begleittherapie erhalten. Ebenso müssen die Patienten ein das Blut alkalisierende Medikament täglich einnehmen, um den am Anfang gestörten Säure-Basen-Haushalt auszugleichen.

Operations-assoziierte Komplikationen
Die folgenden Komplikationen können auftreten:

  • Anastomoseninsuffizienz (Undichtigkeit) der Harnleiter-Ileum-Anastomose in 2-3%
  • Anastomoseninsuffizienz der Darmanastomose in 1-2%
  • Anastomoseninsuffizienz der Harnöhren-Ileum Anastomose in 2-3%
  • Narbige Verengung der Harnleiter-Darm-Anastomose in 3-4%
  • Undichtigkeiten an der Neoblase < 1%
  • Verwachsungen am Darm mit operationsbedürftigem Darmverschluss in 1-2%
  • Abszessbildung im kleinen Becken in < 1%

Nachsorge
Nach Anlage einer Ileum Neoblase sollten während des ersten postoperativen Jahres der Säure-Basen-Haushalt durch eine Blutgasanalyse in 4-6 wöchentlichen Intervallen kontrolliert werden. Eine Urinkultur zum Ausschluss noch vorhandener Darmbakterien sollte 3 Monate nach dem operativen Eingriff erfolgen. In 3-monatlichen Intervallen wäre eine sonografische Kontrolle des oberen Harntraktes (Stauung) sowie der Neoblase (Restharn) indiziert. Eine Computertomografie (CT) des Abdomens und des kleinen Beckens sowie eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes sollte während der ersten beiden postoperativen Jahre in 4-monatlichen Abständen zum Ausschluss von lokalen Rezidiven oder Metastasen erfolgen. Einmal jährlich sollte eine Spiegelung der verbliebenen Harnröhre mit Entnahme einer Zytologie erfolgen, da sich bei 2-3% der Patienten Blasenkarzinomrezidive in der verbliebenen Harnröhre entwickeln können. Zudem ist in jährlichen Intervallen der obere Harntrakt durch ein spezielle CT- oder MRT-Urografie abzuklären, da sich bei 3-5% der Patienten Urothelkarzinome im Harnleiter oder Nierenbecken bilden können.

Da das Rauchen den größten Risikofaktor für die Entwicklung eines Urothelkarzinoms darstellt, wäre spätestens jetzt Gelegenheit, das Rauchen zu beenden.

Der kontinente Ileum Pouch

Der Ileum-Pouch wird dann angelegt, wenn eine kontinente Harnableitung gewünscht, die Neoblase aber aufgrund der Ausdehnung des Tumors oder des Alters der Patienten nicht sinnvoll anzuwenden ist.  

Operationstechnik
Für die in unserer Klinik angewendete Variante des Pouches wird ein der Neoblase identisches Vorgehen angewendet. Ähnlich wie bei der Neoblase werden die Verbindungen zwischen dem Darmschenkel und den Harnleiter durch 2 dünne Katheter gesichert, die am 7. postoperativen Tag nach radiologischer Überprüfung der Dichtigkeit der Verbindungsnaht entfernt werden. Anders als bei der Neoblase ist der Pouch durch einen Katheter gesichert. Der Nabelkatheter verbleibt 2 Wochen und kann nach radiologischer Überprüfung der Dichtigkeit der Nähte entfernt werden. Zu diesem Zeitpunkt kann der Einmalkatheterismus erlernt werden. Sobald das Katheterisieren unproblematisch funktioniert, kann der Bauchdeckenkatheter entfernt werden.

Operations-assoziierte Komplikationen
Die folgenden Komplikationen können auftreten:

  • Anastomoseninsuffizienz (Undichtigkeit) der Harnleiter-Ileum-Anastomose in 2-3%
  • Anastomoseninsuffizienz der Darmanastomose in 1-2%
  • Anastomoseninsuffizienz der Harnöhren-Ileum Anastomose in 2-3%
  • Narbige Verengung der Harnleiter-Darm-Anastomose in 3-4%
  • Undichtigkeiten an der Neoblase < 1%
  • Narbige Verengung des Nabelstomas in 15-20%
  • Verwachsungen am Darm mit operationsbedürftigem Darmverschluss in 1-2%
  • Abszessbildung im kleinen Becken in < 1%

Nachsorge
Die Nachsorgeuntersuchungen werden wie in dem Kapitel zur Neoblase angegeben durchgeführt.

Radikale Prostata-schonende Zystektomie

Zielsetzung der prostataschonenden Zystektomie ist die Aufrechterhaltung der Potenz und Ejakulation sowie eine Verbesserung der postoperativen Kontinenz bei einer Ersatzblase. Die Potenz kann nach unserer eigenen Erfahrung in über 70% der Männer aufrechterhalten werden, die Ejakulation bei den Männern, die keine TURP oder Adenomektomie benötigen. Die Kontinenz der Neoblase wird aus unserer eigenen Erfahrung marginal auf 92% tagsüber und 86-90% nachts verbessert.

Die prostata-schonende Zystektomie kann unter den folgenden Voraussetzungen durchgeführt werden:

  • die prostatische Harnröhre ist ohne Nachweis eines Carcinoma in situ oder eines stromainvasiven Urothelkarzinoms
  • der Blasenhals ist tumorfrei
  • es liegt ein solitäres pT1 high grade oder pT2 Karzinom der Harnblase vor
  • ein Prostatakarzinom ist ausgeschlossen: multiparametrisches MRT der Prostata und ggfs MRT – Fusionsbiopsie bei PSA > 2.0 ng/ml
  • es liegt keine subvesikale Obstruktion durch eine gutartige Prostatavergrößerung vor; in diesem Falle erfolgt die TUR-P oder Adenomektomie der Prostata in gleicher Sitzung mit der radikalen Zystektomie

Erfolgt die Indikationsstellung unter diesen strengen Richtlinien, besteht keine erhöhte Gefahr für ein lokoregionäres Rezidiv oder eine spätere Metastasierung. Die strenge Indikationsstellung in unserer Klinik zeigt aber auch, dass weniger als 7% der zu einer Zystektomie anstehenden Patienten für dieses Operationsverfahren in Frage kommen.

Nachsorge
Die Nachsorgeuntersuchungen werden wie in dem Kapitel zur Neoblase angegeben durchgeführt. Zusätzlich muss die regelmäßige Vorsorge bezüglich der Entwicklung eines Prostatakarzinoms in jährlichen Intervallen durchgeführt werden.

Medikamentöse Therapie

Die aktuelle Datenlage aus klinischen Studien konnte reproduzierbar einen erheblichen langfristigen Überlebensvorteil einer sogenannten neoadjuvanten systemischen Chemotherapie vor Durchführung einer radikalen Zystektomie bei Patienten mit muskelinvasivem Blasenkarzinom nachweisen.

In unserer Klinik verfahren wir derart, dass Patienten mit Tumoren an verschiedenen Stellen innerhalb der Harnblase, mit ausgedehnteren Tumoren und solche mit auffälligen Lymphknoten im CT des kleinen Beckens eine systemische Chemotherapie erhalten. Patienten mit einem solitären pT2-Tumor werden primär operiert und abhängig von dem feingeweblichen Befund der Harnblase und der entfernten Lymphknoten erhalten ebenso eine Chemotherapie mit der entsprechenden Nachsorge.

Durchführung der Chemotherapie
Die systemische Chemotherapie wird mit den beiden Medikamenten Cisplatin und Gemcitabin als Infusionstherapie durchgeführt. Die Medikamente werden über 3 sogenannte Zyklen der Therapie gegeben, wobei ein jeder Zyklus aus 21 Tagen besteht. Innerhalb der 21 Tage werden die Infusionen an den Tagen 1 und 2 unter stationären Bedingungen und an Tag 8 unter ambulanten Bedingungen appliziert. Die restlichen Tage des Zyklus sind ohne Therapie. Der Zyklus wird jeweils an Tag 22 wiederholt.

Im Vorfeld der Therapie sind verschiedene, einfache Untersuchungen erforderlich, um zu gewährleisten, dass die Therapie mit einem geringen Nebenwirkungsprofil durchgeführt werden kann:

  • großes Blutbild inklusive der Nieren- und Leberwerte
  • Bestimmung der Nierenfunktion durch Messung der Kreatininclearance: hierzu werden Sie Gefäße erhalten, um bereits zu Hause den Urin über 24 Stunden zu sammeln. In Abhängigkeit der Nierenfunktion kann die Dosierung der Cisplatingabe angepasst werden
  • Audiogramm zur Bestimmung der Hörfunktion am Aufnahmetag

An den Tagen 1 und 2 wird die Chemotherapie über einen Venenzugang appliziert. Bei schlechten Venenverhältnissen kann die Anlage eines Portsystems sinnvoll sein, um lokale Komplikationen an der Infusionsstelle zu vermeiden. Hierüber wird Sie der behandelnde Arzt informieren und beraten.

Neben den beiden Medikamenten werden Sie während des stationären Aufenthaltes sowie während der ersten 3 Tage danach begleitende Medikamente erhalten, so dass bestimmte Nebenwirkungen der Therapie wie Übelkeit oder Erbrechen erst gar nicht auftreten können. Die Medikamente für den Hausgebrauch werden wir Ihnen verschreiben bzw. mitgeben. Nehmen Sie diese Medikamente zu Hause auf jeden Fall ein, auch wenn es Ihnen gut geht. Cisplatin kann ansonsten zu einer verzögerten Übelkeit führen, die nur noch schwer zu therapieren ist Die Gabe von Gemcitabin erfolgt an Tag 8 unter ambulanten Bedingungen in unserer Tagesklinik. Im Vorfeld ist lediglich die Bestimmung eines kleinen Blutbildes erforderlich.

Nach 2 Zyklen der Therapie wird eine bildgebende Kontrolluntersuchung mittels eines CT des Abdomens und des kleinen Beckens durchgeführt. Circa 4 Wochen nach Abschluss der Chemotherapie erfolgt die radikale Zystektomie mit ausgedehnter Lymphknotenentfernung im Beckenbereich und Harnableitung in der oben beschriebenen Art und Weise.

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