Muskelinvasives Harnblasenkarzinom

Präoperative Vorbereitung
Die stationäre Aufnahme erfolgt am Tag vor der geplanten Operation, um die Routineuntersuchungen inklusive der Vorstellung in der Klinik für Anästhesie durchführen zu können. Sie erhalten am Aufnahmetag bereits ein Antibiotikum in Tablettenform, um eine Säuberung des Darmes zu gewährleisten. Zudem werden Sie eine Trinklösung von ca. 1l Volumen erhalten, die den Darm für die Harnableitung vorbereiten soll. In aller Regel können Sie bis zum frühen Morgen der geplanten Operation Flüssigkeiten zu sich nehmen, feste Nahrung sollte gegen 24 Uhr eingestellt werden.

Operationstechnik
Die radikale Zystektomie umfasst beim Mann die Entfernung von Harnblase, Prostata, Samenblasen, tiefem Harnleiter und den Lymphknoten im kleinen Becken gefolgt von einer kontinenten oder einer inkontinenten Harnableitung. Die Lymphknotenentfernung wird immer in einer sogenannten ausgedehnten Variante durchgeführt, die die Regionen der Fossa obturatoria, der A. iliaca externa, interna und communis auf beiden Seiten des kleinen Beckens beinhaltet. Die ausgedehnte Lymphknotenentfernung ist mit deutlich besseren Heilungsraten verbunden als die eingeschränkte Lymphknotenentfernung und stellt deshalb die Variante der Wahl dar. In sehr ausgewählten Situationen kann eine prostataschonende Zystektomie durchgeführt werden.

Bei der Frau beinhaltet die klassische Zystektomie die Entfernung von Harnblase, Gebärmutter, vorderem Scheidengewölbe und den Lymphknoten im kleinen Becken gefolgt von einer kontinenten oder einer inkontinenten Harnableitung. Die Lymphknotenentfernung erfolgt in der oben beschriebenen Technik. In besonderen Situationen, insbesondere bei angedachter orthotoper Neoblase als Harnableitung und bei jungen Patientinnen, können Gebärmutter und Scheidendach im Rahmen einer nervschonenden Operationstechnik erhalten werden.

Der operative Eingriff wird in unserer Klinik entweder offen operativ oder roboter-assistiert laparoskopisch durchgeführt. Bei der offenen Variante wird dabei ein Schnitt von der Symphyse bis knapp oberhalb des Bauchnabels gelegt. Die mittlere Operationszeit beträgt in Abhängigkeit der Harnableitung zwischen 4 und 4.5 Stunden. Der mittlere perioperative Blutverlust liegt bei 450 ml, die Transfusionsrate lag in den vergangenen fünf Jahren bei < 5%. Bei der roboter-assistierten laparoskopischen Operation werden insgesamt sechs 8-12 mm dicke Arbeitstrokare in die Bauchdecke eingelegt, über die dann die Operationsinstrumente in das Operationsgebiet eingebracht werden. Die mittlere Operationszeit beträgt ca. 5 - 5,5 Stunden, der mittlere perioperative Blutverlust ca. 250 – 300 ml. Der mittlere stationäre Aufenthalt beträgt bei inkontinenter Harnableitung ca. 10 Tage, bei kontinenter Harnableitung ca. 14 Tage. Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung sollte sich eine stationäre Anschlussheilbehandlung in einer spezialisierten Reha-Klinik anschließen. Hier arbeiten wir mit verschiedenen Kliniken intensiv zusammen. Bereits während des stationären Aufenthalts werden Sie über den Sozialdienst unserer Klinik diesbezüglich kontaktiert.

Harnableitung
Für die Harnableitung stehen verschiedene inkontinente und kontinente Varianten zur Verfügung. In unserer Klinik werden an inkontinenten Verfahren das Ileum conduit oder die Ureterokutaneostomie angelegt. Für die kontinenten Harnableitungen stehen die orthotope Ileum Neoblase oder der Ileum-Pouch mit Nabelstoma zur Verfügung.

Die Ureterokutaneostomie stellt die einfachste und komplikationsärmste Variante der Harnableitung dar und wird in erster Linie bei sehr weit fortgeschrittenen Blasenkarzinomen aus palliativer Indikation oder bei alten, komorbiden Patienten angewendet. Beide Harnleiter werden dabei über ein Stoma an der Haut des rechten Unterbauchs ausgeleitet. Der Urin wird in einem Stomabeutel ähnlich einem künstlichen Darmausgang gesammelt. Da die Harnleiteröffnungen an der Haut sehr oft zu einer Vernarbung mit nachfolgender Verengung neigen, werden die Harnleiter mit dünnen Kathetern geschient, die in 3-4 monatlichen Intervallen ambulant gewechselt werden müssen.

Operations-assoziierte Komplikationen
Außer einer möglichen Stenosierung (narbenbedingte Verengung der Harnleitermündung am Hautstoma) treten bei dieser Variante der Harnableitung keine weiteren signifikanten Komplikationen auf.

Nachsorge
Eine Computertomografie (CT) des Abdomens und des kleinen Beckens sowie eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes sollte während der ersten beiden postoperativen Jahre in 4-monatlichen Abständen erfolgen. Einmal jährlich sollte eine Spiegelung der verbliebenen Harnröhre mit Entnahme einer Zytologie erfolgen, da sich bei 3-5% der Patienten Blasenkarzinomrezidive in der verbliebenen Harnröhre entwickeln können. Einmal jährlich wäre über die einliegenden Ureterkatheter eine Kontrastmitteluntersuchung des oberen Harntrakts indiziert, da sich bei 3-5% der Patienten Urothelkarzinome im Harnleiter oder Nierenbecken bilden können.
Da das Rauchen den größten Risikofaktor für die Entwicklung eines Urothelkarzinoms darstellt, wäre spätestens jetzt eine gute Gelegenheit, das Rauchen zu beenden.
 

Das Ileum conduit repräsentiert die häufigste Variante der inkontinenten Harnableitung. Hierbei wird ein 10-15cm langes Segment des Dünndarms (Ileum) unter Erhaltung der Blutversorgung aus dem körpereigenen Dünndarm entfernt. Das ausgeschaltete Dünndarmsegment wird an seinem oberen Ende eröffnet, so dass beiden Harnleiter in einer besonderen Technik mit dem Darm verbunden werden können. Das tiefe Ende des Dünndarmsegments wird über ein Stoma am rechten Unterbauch aus der Haut in einen Stomabeutel ausgeleitet. Die beiden Harnleiter werden über 7 Tage mit dünnen Kathetern geschient. Am 7. Tag nach der Operation erfolgt eine Röntgendarstellung des Ileum conduit, um die Dichtigkeit der Nähte zu prüfen. Ist diese gewährleistet, können die Katheter entfernt werden. Am Folgetag nach der Entfernung wird eine Ultraschallkontrolle der Niere durchgeführt, bevor die Entlassung des Patienten stattfinden kann.

Operations-assoziierte Komplikationen
Die folgenden Komplikationen können auftreten:

• Anastomoseninsuffizienz (Undichtigkeit) der Harnleiter-Ileum-Anastomose in 2-3%
• Anastomoseninsuffizienz der Darmanastomose in 1-2%
• Narbige Verengung der Harnleiter-Darm-Anastomose in 3-4%
• Narbige Verengung des Hautstomas in 3-5%
• Verwachsungen am Darm mit operationsbedürftigem Darmverschluss in 1-2%
• Abszessbildung im kleinen Becken in < 1%

Nachsorge
Eine Urinkultur zum Ausschluss noch vorhandener Darmbakterien sollte 3 Monate nach dem operativen Eingriff erfolgen. In 3-monatlichen Intervallen wäre eine sonografische Kontrolle des oberen Harntraktes (Stauung) sowie der Neoblase (Restharn) indiziert. Eine Computertomografie (CT) des Abdomens und des kleinen Beckens sowie eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes sollte während der ersten beiden Jahre nach der Operation in 4-monatlichen Abständen erfolgen. Einmal jährlich sollte eine Spiegelung der verbliebenen Harnröhre mit Entnahme einer Zytologie erfolgen, da sich bei 3-5% der Patienten Blasenkarzinomrezidive in der verbliebenen Harnröhre entwickeln können. Zudem ist in jährlichen Intervallen der obere Harntrakt durch ein spezielle CT- oder MRT-Urografie abzuklären, da sich bei 3-5% der Patienten Urothelkarzinome im Harnleiter oder Nierenbecken bilden können.

Da das Rauchen den größten Risikofaktor für die Entwicklung eines Urothelkarzinoms darstellt, wäre spätestens jetzt eine gute Gelegenheit, das Rauchen zu beenden.

Die orthotope Ileum Neoblase stellt die in unserer Klinik am häufigsten angelegte Variante der kontinenten Harnableitung bei Männern dar. Die Ileumblase kann prinzipiell bei jedem männlichen Patienten angelegt werden. Je nach Alter und Begleiterkrankungen können die Komplikationen insbesondere eine dauerhafte Inkontinenz resultieren, so dass die Indikation zur Neoblase sehr ausführlich und besonnen mit den Patienten besprochen werden muss. Eine weitere Voraussetzung ist eine fehlende Beteiligung der Schleimhaut der prostatischen Harnröhre durch das Blasenkarzinom.

Die Neoblase kann auch bei Frauen angelegt werden. Voraussetzung ist jedoch eine präoperative komplette Kontinenz sowie eine Lokalisation des Blasentumors außerhalb des Trigonums der Harnblase. Gerade bei Frauen ist aufgrund der besonderen Anatomie der Harnröhre häufiger mit einer Inkontinenz (ca. 10%) zu rechnen als bei Männern, die evtl. eine operative Korrektur der Inkontinenz erforderlich macht. Ebenso ist häufiger mit einer Hyperkontinenz (ca. 10-15%) zu rechnen, die den regelmäßigen Einmalkatheterismus zur restharnfreien Entleerung der Blase erforderlich machen kann. Letztendlich wird aufgrund dieser Besonderheiten die Indikation zur Bildung einer Neoblase nur bei ca. 15% der zu einer Zystektomie anstehenden Frauen gestellt, es wird meist ein kontinenter Pouch favourisiert.

OP-Technik
Es erfolgt zunächst die radikale Zystektomie wie oben beschrieben. Ist der der Blinddarm (Appendix) noch vorhanden, wird dieser ebenfalls entfernt. Zur Bildung der orthotopen Neoblase wird ein ca. 50-60 cm langes Segment des tiefen Dünndarms in oben beschriebener Technik ausgeschaltet. Die jeweils letzten 5cm des rechten und linken Endes der Dünndarmschlinge werden als „Rohr“ belassen, während die übrigen 50cm gegenüber der den Darm versorgenden zuführenden Blutgefäße in Längsrichtung eröffnet werden. Nun werden die Schlingen des ausgeschalteten Dünndarms in W-Form nebeneinandergelegt und vernäht, um die Hinterwand der neuen Blase zu bilden. Die beiden rohrförmig belassenen Enden werden mit den beiden Harnleitern anastomosiert. Beide Harnleiter werden mit dünnen Kathetern geschient, um die Anastomose zwischen Darm und Harnleiter zu schützen. Nunmehr kann die Vorderwand der Harnblase durch kugelförmiges Zusammenfalten der Hinterwand gebildet werden. Der tiefste Punkt der Neoblase dient der Anastomose mit der Harnröhre, über die ein Blasenkatheter in die Neoblase eingeführt wird. Es werden meist sieben Anastomosennähte zwischen der Neoblase und der Harnröhre gelegt und geknotet, so dass nun die Kontinuität zwischen den beiden Strukturen hergestellt ist. . Die beiden Harnleiterschienen werden 7 Tage belassen und entfernt, wenn die an diesem Tage stattfindende Röntgenkontrolle dichte Anastomosenverhältnisse darstellt. Der Harnröhrenkatheter verbleibt insgesamt zwölf Tage und wird entfernt, wenn die Röntgendarstellung dichte Anastomosenverhältnisse zeigt. Über die nachfolgenden zwei Tage werden die Patienten das Urinieren mit der neuen Blase sowie die Kontinenzkontrolle lernen, bevor sie in die Anschlussheilbehandlung entlassen werden können.

Anders als bei den inkontinenten Harnableitungen werden die Patienten in den ersten fünf Tagen nach der Operation eine antibiotische Begleittherapie erhalten. Nach Entlassung empfehlen wir eine prophylaktische antibiotische Therapie mit einem ausschließlich nierengängigen Antibiotikum (z. B. Nitrofurantoin®), um aufsteigende Infektionen zu vermeiden. Ebenso müssen die Patienten ein das Blut alkalisierende Medikament täglich einnehmen (z. B. Nephrotrans®), um den am Anfang gestörten Säure-Basen-Haushalt auszugleichen. Die pH-Wert Verschiebungen im Blut resultieren daraus, dass der als Urinreservoir dienende Dünndarm anfangs noch wie Darm arbeitet und bestimmte Mineralsalze vermehrt ausscheidet, andere vermehrt aufnimmt und dadurch eine Absenkung des pH-Wertes im Blut resultieren kann.

Operations-assoziierte Komplikationen
Die folgenden Komplikationen können auftreten:

• Anastomoseninsuffizienz (Undichtigkeit) der Harnleiter-Ileum-Anastomose in 2-3%
• Anastomoseninsuffizienz der Darmanastomose in 1-2%
• Anastomoseninsuffizienz der Harnöhren-Ileum Anastomose in 2-3%
• Narbige Verengung der Harnleiter-Darm-Anastomose in 3-4%
• Undichtigkeiten an der Neoblase < 1%
• Verwachsungen am Darm mit operationsbedürftigem Darmverschluss in 1-2%
• Abszessbildung im kleinen Becken in < 1%

Nachsorge
Nach Anlage einer Ileum Neoblase sollten während des ersten postoperativen Jahres der Säure-Basen-Haushalt durch eine Blutgasanalyse in vier bis sechs wöchentlichen Intervallen kontrolliert werden. Eine Urinkultur zum Ausschluss noch vorhandener Darmbakterien sollte 3 Monate nach dem operativen Eingriff erfolgen. In dreimonatlichen Intervallen wäre eine sonografische Kontrolle des oberen Harntraktes (Stauung) sowie der Neoblase (Restharn) indiziert. Eine Computertomografie (CT) des Abdomens und des kleinen Beckens sowie eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes sollte während der ersten beiden postoperativen Jahre in viermonatlichen Abständen zum Ausschluss von lokalen Rezidiven oder Metastasen erfolgen. Einmal jährlich sollte eine Spiegelung der verbliebenen Harnröhre mit Entnahme einer Zytologie erfolgen, da sich bei 2-3% der Patienten Blasenkarzinomrezidive in der verbliebenen Harnröhre entwickeln können. Zudem ist in jährlichen Intervallen der obere Harntrakt durch ein spezielle CT- oder MRT-Urografie abzuklären, da sich bei 3-5% der Patienten Urothelkarzinome im Harnleiter oder Nierenbecken bilden können.

Da das Rauchen den größten Risikofaktor für die Entwicklung eines Urothelkarzinoms darstellt, wäre spätestens jetzt Gelegenheit, das Rauchen zu beenden.

Der Ileum-Pouch wird dann angelegt, wenn eine kontinente Harnableitung gewünscht, die Neoblase aber aufgrund der Ausdehnung des Tumors oder des Alters der Patienten nicht sinnvoll anzuwenden ist. Zudem wird der kontinente Ileum-Pouch bei Frauen favorsiert (siehe oben).

Operationstechnik
Für die in unserer Klinik angewendete Variante des Pouches wird ein der Neoblase identisches Vorgehen angewendet. In Abwandlung zur Neoblase werden die beiden Harnleiter jedoch nicht getrennt in die beiden tubulären Segmente der Dünndarmblase implantiert, sondern nur in den linken Schenkel. Der rechte Schenkel wird invaginiert, durch eine besondere Naht- und Klammertechnik (Tapering) im Durchmesser auf 14Ch reduziert. Das Ende dieses Schenkels wird an der inneren Bauchwand mit den eröffneten Nabeltrichter anastomisiert, über den der Pouch katheterisiert werden kann. Um den Kontinenzmechanismus weiterhin zu verbessern, wird der ausführende Schenkel an der inneren Bauchwand mit nicht resorbierbaren Nähten fixiert, um einen geraden Verlauf des zu katheterisierbaren Schenkels zu ermöglichen. Zusätzlich wird aus der inneren Muskelhülle (Faszie) des geraden Bauchmuskels (M. rectus abdominis) ein ca. 6x8cm großer, gestielter Lappen generiert, der um den Schenkel geschlagen wird und diesen zusätzlich stabilisiert, um eine ausreichende Kontinenz zu erreichen.

Ähnlich wie bei der Neoblase werden die Anastomosen zwischen dem Darmschenkel und den Harnleiter durch zwei dünne Katheter (8Ch = 2.7mm) gesichert, die am siebten postoperativen Tag nach radiologischer Überprüfung der Dichtigkeit der Anastomosennaht entfernt werden. Anders als bei der Neoblase ist der Pouch durch einen Katheter gesichert, der über den Nabel in die Blase eingeführt wurde sowie durch einen weiteren Katheter, der über die Bauchdecke nach außen geleitet wird. Der Nabelkatheter verbleibt zwei Wochen und kann nach radiologischer Überprüfung der Dichtigkeit der Nähte entfernt werden. Zu diesem Zeitpunkt kann der Einmalkatheterismus erlernt werden. Sobald das Katheterisieren unproblematisch funktioniert, kann der Bauchdeckenkatheter entfernt werden.

Operations-assoziierte Komplikationen
Die folgenden Komplikationen können auftreten:

• Anastomoseninsuffizienz (Undichtigkeit) der Harnleiter-Ileum-Anastomose in 2-3%
• Anastomoseninsuffizienz der Darmanastomose in 1-2%
• Anastomoseninsuffizienz der Harnöhren-Ileum Anastomose in 2-3%
• Narbige Verengung der Harnleiter-Darm-Anastomose in 3-4%
• Undichtigkeiten an der Neoblase < 1%
• Narbige Verengung des Nabelstomas in 15-20%
• Verwachsungen am Darm mit operationsbedürftigem Darmverschluss in 1-2%
• Abszessbildung im kleinen Becken in < 1%

Nachsorge
Die Nachsorgeuntersuchungen werden wie in dem Kapitel zur Neoblase angegeben durchgeführt.

Zielsetzung der prostataschonenden Zystektomie ist die Aufrechterhaltung der Potenz und der antegraden Ejakulation sowie eine Verbesserung der postoperativen Kontinenz bei einer Ersatzblase. Die Potenz kann nach unserer eigenen Erfahrung in über 70% der Männer aufrechterhalten werden, die Ejakulation bei den Männern, die keine TURP oder Adenomektomie benötigen. Die Kontinenz der Neoblase wird aus unserer eigenen Erfahrung marginal auf 92% tagsüber und 86-90% nachts verbessert.

Die prostata-schonende Zystektomie kann unter den folgenden Voraussetzungen durchgeführt werden:

• die prostatische Harnröhre ist ohne Nachweis eines Carcinoma in situ oder eines stromainvasiven Urothelkarzinoms
• der Blasenhals ist tumorfrei
• es liegt ein solitäres pT1 high grade oder pT2 Karzinom der Harnblase vor
• ein Prostatakarzinom ist ausgeschlossen: multiparametrisches MRT der Prostata und ggfs MRT – Fusionsbiopsie bei PSA > 2.0 ng/ml
• es liegt keine subvesikale Obstruktion durch eine gutartige Prostatavergrößerung vor; in diesem Falle erfolgt die TUR-P oder Adenomektomie der Prostata in gleicher Sitzung mit der radikalen Zystektomie

Erfolgt die Indikationsstellung unter diesen strengen Richtlinien, besteht keine erhöhte Gefahr für ein lokoregionäres Rezidiv oder eine spätere Metastasierung. Die strenge Indikationsstellung in unserer Klinik zeigt aber auch, dass weniger als 7% der zu einer Zystektomie anstehenden Patienten für dieses Operationsverfahren in Frage kommen.

Nachsorge
Die Nachsorgeuntersuchungen werden wie in dem Kapitel zur Neoblase angegeben durchgeführt. Zusätzlich muss die regelmäßige Vorsorge bezüglich der Entwicklung eines Prostatakarzinoms in jährlichen Intervallen durchgeführt werden.